Mult TV logo

Хирургические заболевания

Среди заболеваний детского возраста есть болезни, которые требуют неотложной операции, и те, при которых необходимо плановое оперативное лечение. Неотложные (экстренные) операции производятся при острых хирургических заболеваниях. В этих случаях ребенок поступает в стационар, как правило, «по экстренной помощи», то есть либо его привозят родители, либо «скорая помощь». Если ребенку предстоит плановая операция, то он должен быть предварительно обследован в поликлинике.

Необходимость собирать большое количество всевозможных справок для поступления на операцию нередко вызывает удивление и даже сопротивление родителей. Однако плановую операцию желательно производить при отсутствии у ребенка какого бы то ни было заболевания, иначе могут возникнуть различные осложнения как во время операции, так и после нее. Требуемые для госпитализации анализы и справки позволяют выявить некоторые скрытые заболевания, а также индивидуальные особенности ребенка. Все это дает основание или временно воздержаться От операции, или осуществить ее, но с учетом этих особенностей ребенка, выбрав оптимальные условия.

Аппендицит

Около половины всех операций по неотложной помощи детям приходится на острый аппендицит. Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка, называемого аппендиксом. Этот отросток расположен в самом начале толстой кишки.

Как любое другое воспалительное заболевание, аппендицит проходит в своем развитии несколько стадий. Сначала воспаление легкое (катаральное), затем более тяжелое (флегмонозное). Если в этой стадии своевременно не выявить заболевание и не прооперировать ребенка, процесс может осложниться гангреной отростка и его разрывом — перфорацией (гангренозно-перфоративный аппендицит). При этом через отверстие выходит содержимое кишки и воспалительный процесс распространяется по брюшной полости (перитонит) или вокруг воспаленного отростка образуется так называемый инфильтрат. Инфильтрат, в свою очередь, может или рассосаться, или нагноиться. И перитонит, и инфильтрат являются осложнениями аппендицита.

Клинические проявления острого аппендицита в большинстве случаев довольно типичны. Начинается заболевание с болей в животе, которые носят постоянный характер и сначала локализуются в верхних отделах живота, а затем постепенно перемещаются в правую его половину. Ребенок старается лежать, не двигаясь, поскольку при движениях боли усиливаются, обычно легче лежать на правом боку. Боли в животе сопровождаются тошнотой, иногда одно- или двукратной рвотой, атакже незначительным повышением температуры. Поскольку боли хотя и не очень сильные, но постоянные, то ребенок обычно не спит ночью. К этому симптому следует относиться особенно настороженно, так как у детей обычно отсутствуют «психологические» мотивы бессонницы, следовательно, если ребенок не спит, значит, боли действительно его беспокоят.

Нередко аппендицит протекает нетипично, то есть пе так, как описано выше. Это может быть связано с необычным расположением аппендикса. Так, у некоторых детей аппендикс размещается очень низко в малом тазу, и тогда к описанным симптомам может присоединиться болезненное мочеиспускание или жидкий стул. В случаях расположения отростка высоко, под печенью, боли могут локализоваться постоянно в верхних отделах живота.

Различные варианты расположения аппендикса

Необычно протекает аппендицит и у маленьких детей до трех лет. В этом возрасте ребенок еще не может объяснить, что и как у него болит, а поэтому на боли в животе обычно реагирует просто беспокойством и плачем. Кроме того, маленькие дети на любое воспалительное заболевание быстро «отвечают» высокой температурой и рвотой, то есть у них общие симптомы начинают преобладать над местными.

При непрекращающихся болях в животе необходимо обращаться к врачу, а врач, осмотрев ребенка и обнаружив признаки аппендицита, должен направить его в стационар. Если при поступлении в стационар и при первом же осмотре диагноз аппендицита не вызывает сомнений, ребенка сразу оперируют. При сомнениях в диагнозе проводят дополнительное обследование. Ребенка осматривает педиатр, а при необходимости — врачи других специальностей.

Если диагноз и после этого не удается ни подтвердить, ни исключить, то хирурги наблюдают ребенка в течение 12 часов. При сохраняющихся сомнениях к концу этого времени у детских хирургов принято оперировать ребенка. В крайне редких случаях во время операции выясняется, что аппендицита у ребенка нет. Однако родителям следует понимать, что не всегда возможно абсолютно точно поставить диагноз, а опасность от «зря проведенной операции» несравненно меньше, чем опасность «запоздалой» операции, если у ребенка действительно оказался бы аппендицит.

В настоящее время возможности диагностики острого аппендицита при недостаточно четкой клинической картине значительно расширились благодаря применению диагностической лапароскопии. Это означает, что в случае сомнений, остающихся по прошествии 6 часов наблюдения за ребенком, там, где есть эндоскопическая аппаратура, производят лапароскопию с целью диагностики. Если подтверждается диагноз острого аппендицита, то сразу во время этой манипуляции воспаленный отросток удаляют лапароскопически. В случаях, когда диагноз не подтверждается, следов от этого вмешательства практически не остается.

Когда ребенок поступает уже с осложнениями острого аппендицита, врачебная тактика может быть иной. Если аппендицит осложнился воспалением всей брюшинной оболочки — перитонитом, то необходимо провести обязательную предоперационную подготовку: ребенку вводят антибиотики, жаропонижающие средства (при высокой температуре), переливают внутривенно жидкость (инфузионная терапия) и т. д. Обычно длительность такой подготовки к операции составляет от 2 до 4 часов. Если же при поступлении имеется другое осложнение — аппендикулярный инфильтрат, то его лечат без операции, то есть консервативно, стараясь при помощи антибиотиков достичь того, чтобы инфильтрат самостоятельно рассосался. Если инфильтрат рассасывается, то после выздоровления и выписки ребенка из стационара через 2-6 месяцев необходимо произвести плановую операцию — удаление червеобразного отростка, поскольку в дальнейшем снова может повториться острый аппендицит. Родителям важно понимать, что, несмотря на внешнее выздоровление ребенка, эта операция абсолютно необходима, так как при повторном воспалении отростка очень высока вероятность тяжелого или осложненного течения аппендицита.

К сожалению, инфильтрат не всегда рассасывается, а может нагноиться. Нагноение проявляется очень ярко: возникают (или усиливаются) боли в животе, отмечается очень высокая температура, состояние ребенка становится тяжелым. В этом случае необходима срочная операция — вскрытие гнойника (нагноившегося инфильтрата). Разрез производится только с целью выпустить гной и опорожнить гнойник. Вскрыть инфильтрат можно как со стороны брюшной стенки (живота), так и со стороны прямой кишки, что иногда лучше. Отросток при этом не удаляют. Если нагноившийся инфильтрат вскрыт, то в дальнейшем, после выписки, как и после самостоятельного рассасывания инфильтрата, через несколько месяцев производят плановую операцию, удаляя червеобразный отросток.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость вызывается препятствием к продвижению каловых масс по кишечнику. Причин для ее возникновения множество, но для хирурга часто до начала операции не имеет особого значения, чем кишечная непроходимость вызвана. Важно лишь точно установить диагноз кишечной непроходимости, проявления которой довольно отчетливы и заключаются в сочетании четырех основных симптомов. Это — рвота, боли в животе, отсутствие стула и вздутие живота. Любое из сочетаний перечисленных симптомов (а сочетание всех четырех не всегда имеется) требует срочной госпитализации и осмотра хирурга, проведения обследования для исключения или подтверждения диагноза кишечной непроходимости. Один из основных методов диагностики кишечной непроходимости — рентгенологическое обследование. Подтверждение диагноза кишечной непроходимости означает необходимость операции. Каковы же причины кишечной непроходимости у детей?

Кишечная инвагинация

Один из наиболее часто встречающихся в детском возрасте видов кишечной непроходимости — инвагинация. Суть этого заболевания заключается в том, что слишком активная перистальтика кишечника, то есть его сокращения, продвигающие по кишечнику каловые массы, приводит к тому, что один участок кишки как бы вставляется, внедряется, вворачивается в другой участок, закупоривая просвет «кишечной трубки». Способствуют возникновению инвагинации изменения в питании ребенка. Именно поэтому инвагинация обычно возникает у грудных детей в возрасте от 4 месяцев до 1 года, когда ребенку вводят разнообразные прикормы, которые особенно сильно стимулируют перистальтику кишечника.

Проявления инвагинации очень характерны: ребенок внезапно начинает резко беспокоиться, периоды беспокойства сначала непродолжительны — несколько минут и сменяются спокойным периодом, когда малыш кажется совершенно здоровым. Постепенно беспокойство становится более продолжительным, а спокойные периоды укорачиваются. Беспокойство при инвагинации имеет характерные черты — ребенок мечется, не находит себе места, а когда мама берет его на руки, пытаясь успокоить, малыш как бы «карабкается» вверх по маме — этот симптом даже получил название «симптома обезьянки». При высаживании ребенка на горшок часто появляется стул с примесью крови в виде «малинового желе» — это очень характерный для инвагинации симптом.

Итак, при внезапно возникшем приступообразном беспокойстве у ребенка в возрасте от 4 до 12 месяцев, появлении крови в виде «малинового желе» в каловых массах ребенок должен быть срочно госпитализирован.

При инвагинации своевременная диагностика заболевания играет очень большую роль, поскольку, если диагноз поставлен рано (в первые часы заболевания, максимум — до суток), то можно обойтись без операции, применяя консервативное лечение. Такое яечение заключается в том, что ребенку просто вводят трубку в прямую кишку и, нагнетая в кишечник воздух и контролируя при этом специальным прибором давление воздуха в кишке, «раздувают» инвагинат, то есть «выталкивают» одну кишку из другой. При поздно поставленном диагнозе эта манипуляция становится опасной, и ребенка приходится оперировать. Причем возможны два вида операции: расправление инвагината или удаление (резекция) его. Резекцию иивагината делают в тех случаях, когда уже наступило омертвение (некроз) кишки, входящей в инвагинат.

Реже кишечная непроходимость бывает вызвана заворотом кишок или дало закупоркой клубком аскарид или каловыми камнями.

Спаечная болезнь

После любой операции на органах брюшной полости, особенно по поводу вое палителыюго процесса, между кишечными петлями могут образовываться спайки «склеивающие» кишечные петли, «припаивающие» их к брюшной стенке изнутри Чаще всего эти спайки самостоятельно рассасываются. Очень важно проводить про филактику спайкообразования и спаечной болезни. С этой целью после любогч воспалительного процесса в брюшной полости и любой большой операции следуе-провести несколько курсов физиотерапии. Очень важно родителям следить за тем чтобы кишечник у ребенка регулярно опорожнялся, так как активная перистальти ка кишечника препятствует спайкообразованию. Если же у ребенка развиваются запоры, кишечник перистальтирует слабо.

К сожалению, в тех случаях, когда спайки не рассосались, может развиться спаечная болезнь. Она проявляется периодическими болями в животе. Наиболе< тяжелой формой спаечной болезни является спаечная кишечная непроходимость возникающая тогда, когда в области спаек образуются плотные тяжи. Они могу передавливать кишечные петли, затрудняя продвижение каловых масс. Симтпомь спаечной кишечной непроходимости мало отличаются от описанных выше — этс приступообразные боли в животе, рвота, отсутствие отхождения не только стула но и газов. Наличие таких симптомов у ребенка, который перенес в прошлом лю бую операцию на брюшной полости, позволяет почти несомненно ставить диагно: спаечной кишечной непроходимости, что нередко влечет за собой необходимость немедленной операции, которая заключается в рассечении спаек и восстановлении проходимости кишечника.

Пилоростеноз

Пилоростепоз — это врожденная частичная непроходимость выходного отдел; желудка, по-латински называемого пилорус — откуда и происходит название бо лезни. Степка пилоруса утолщается, становится очень плотной, как хрящ, в резуль тате чего суживается просвет выходного отдела желудка. По этой причине пища н< может свободно проходить в кишечник, застаивается в желудке, возникает обиль пая рвота пищей, скопившейся в желудке за несколько кормлений. Ребенок не по лучает необходимого питания, начинает худеть вплоть до истощения. Пилоросте ноз — очень частое заболевание, имеющее выраженные проявления, но, несмотря ш это, нередкр дети с пилоростенозом попадают не к хирургу, а сначала в инфекцион ные отделения и больницы. В результате правильный диагноз ставится поздно, i нередко развиваются тяжелые осложнения.

Коварство пилоростеноза состоит в том, что, являясь врожденным заболевани ем, он проявляется не с самого рождения, а обычно с 3-4-й недели жизни ребенка Пилоростеноз встречается у мальчиков в 10 раз чаще, чем у девочек, в большинстве случаев у доношенных детей, хотя редко бывает и у недоношенных. Заболевание начинается со срыгиваннй, быстро переходящих в обильную рвоту фонтаном

Необходимо подчеркнуть, что срыгивания и рвоты возникают, как правило, «среди полного здоровья» у малыша, который до этого хорошо ел, прибавлял в весе, и не было никаких поводов для волнения. Рвота при пплоростенозе очень характерна — она всегда связана с кормлением, возникает вскоре после кормления, настолько обильная, что иногда кажется больше по объему, чем ребенок только что высосал молока. Как правило, рвота просто молоком или створоженным молоком без примеси желчи.

В течение нескольких первых дней болезни других симптомов пет. Ребенок во всем остальном продолжает вести себя обычно, только постоянно требует есть, жадно хватает соску, поскольку недополучает питания и все время ощущает голод. Вскоре мама может обратить внимание па то, что малыш стал реже мочиться, появились «запоры», то есть редкий скудный стул. Запоры поставлены в кавычки, поскольку истинным запором называется задержка стула, когда каловые массы накапливаются в тол стой кишке. У детей с пилоростепозом толстая кишка пустая, следовательно, «покакать» ребенку нечем, поэтому и стул редкий. Если своевременно не обратиться к врачу, то постепенно ребенок становится вялым, перестает прибавлять или даже теряет в весе — развивается дистрофия.

Может незначительно подняться температура. Кожа и слизистые становятся сухими. Все это говорит о развитии обезвоживания организма (эксикоза) — состояния, очень опасного для жизни ребенка.

При внезапно появляющихся рвотах у новорожденного ребенка после двухнедельного возраста прежде всего нужно подумать о пилоростепозе. В настоящее время диагноз пилоростеноза почти всегда может быть легко установлен с помощью простого и безопасного метода — ультразвукового исследования (УЗИ). Крайне редко приходится применять другие методы — фиброгастроскопию или рентгенологическое обследование. Обязательно проводят полное лабораторное исследование. Если диагноз пилоростспоза подтверждается, то необходимо произвести операцию. Операция при пплоростенозе небольшая, но должна быть выполнена ювелирно. Она заключается в рассечении и разведении в стороны утолщенной стенки выходного отдела желудка, без нарушения целостности слизистой оболочки. Таким образом устраняется сдавлспие пилоруса, расширяется его просвет, и пища начинает свободно проходить из желудка в тонкую кишку. Ребенок начинает быстро поправляться.

Воспалительные заболевания мягких тканей, костей и суставов

Хирургические заболевания, входящие в эту группу, которую еще можно обозначить как «хирургическая инфекция», очень разнообразны. Некоторые из них довольно часты п не являются тяжелыми (панариции, различные фурункулы п т. д.), другие же относятся к очень серьезным, например, флегмона новорожденных, остеомиелит. При всем разнообразии любое заболевание, в основе которого лежит микробное воспаление, проявляется местными п общими симптомами.
Арестные симптомы: краснота, припухлость, болезненность самостоятельная или при дотрагивании (пальпации), повышение местной температуры (кожа горячая на ощупь), нарушение функции (ребенок не может, как раньше, активно двигать больной рукой или ногой).

Общие симптомы: повышение температуры, беспокойство, вялость, снижение аппетита, у маленьких детей — отказ от еды, тошнота и даже рвота, иногда бледность, в тяжелых случаях — судороги, нарушение сознания, появление жидкого стула и др.

Остановимся на наиболее часто встречающихся гнойно-воспалительных заболеваниях. Начнем с новорожденных.

Воспалительные заболевания новорожденных

У новорожденных из воспалительных хирургических заболеваний чаще всего встречаются мастит, флегмона, а также остеомиелит. Какое бы воспалительное заболевание не возникло в периоде новорожденности, ребенок требует обязательного стационарного лечения.

Мастит новорожденных

Практически у всех новорожденных детей (как у мальчиков, так и у девочек) в первые две недели жизни возникает физиологическое нагрубание молочных желез, что связано с попаданием в кровь ребенка особых гормонов матери (эстрогенов и прогестерона) через плаценту до рождения, а после рождения — с грудным молоком. Физиологическое нагрубание выражается в одно- или двустороннем увеличении и уплотнении молочных желез, и при проникновении туда любым путем инфекции может развиваться гнойный мастит. В этом случае на фоне увеличения и уплотнения молочной железы ребенка появляется ее покраснение и болезненность. Младенец начинает беспокоиться, может повышаться температура.

Лечение мастита новорожденных должно проводиться в стационаре — это позволяет предотвратить развитие гнойного воспаления. Мастит в стадии инфильтрации лечится консервативно назначением физиотерапии, компрессов, антибиотиков, что часто ведет к рассасыванию инфильтрата. При возникновении гнойного мастита (абсцедирования) производят разрезы, чтобы освободить молочную железу от скопившегося в ней гноя.

Часто при мастите у новорожденного ребенка родителей волнует будущее, особенно если это девочка. Для волнений нет причин, поскольку разрезы, если их все-таки приходится делать, производят радиально, при этом молочные ходы не перерезаются, и функция железы в дальнейшем не страдает. Таким образом, будущая мама, перенесшая в раннем детстве мастит с разрезами, беспрепятственно сможет кормить грудью своих детей.

Флегмона новорожденных

У новорожденных детей может возникать особый вид воспаления кожи и подкожной клетчатки, который носит название «некротической флегмоны новорожденных». Инфекция обычно проникает через легко ранимую кожу. Важная особенность флегмоны новорожденных — способность к очень быстрому, стремительному распространению по подкожной клетчатке.
Заболевание часто начинается с общих симптомов — ребенок становится вялым, беспокойным, отказывается от груди, у него повышается температура. На коже, чаще всего в области спины, ягодиц, передней и боковой поверхности грудной клетки, появляется пятно красного цвета, которое очень быстро увеличивается и приобретает багрово-синюшный оттенок. Кожа на месте поражения отечная, плотная.

Учитывая стремительное распространение процесса,лечение необходимо начинать как можно раньше. Оно заключается прежде всего в нанесении множественных небольших разрезов в зоне поражения и на границе со здоровой кожей, что позволяет предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Врач-хирург должен осматривать ребенка постоянно и при необходимости производить дополнительные разрезы. Местное лечение сочетается с массивной общей терапией, в том числе антибиотиками.

Остеомиелит новорожденных

Об остеомиелите подробно написано ниже, однако особенности его течения у новорожденных заставляют дополнительно остановиться на этом заболевании. Для новорожденных детей характерна «опасная» локализация остеомиелита — в зоне эпифиза, то есть той части кости, которая расположена в области сустава и является зоной, благодаря которой происходит рост кости в длину. Это означает, что при несвоевременном лечении эпифизарного остеомиелита у новорожденных и грудных детей может произойти разрушение ростковой зоны, кость перестает расти, конечность укорачивается, возникает тяжелая деформация, поскольку может быть разрушен весь сустав.

Особенность течения остеомиелита у новорожденных детей заключается в том, что в картине заболевания преобладают общие симптомы — беспокойство, отказ от еды, температура. Что касается местных проявлений, то ребенок не может пожаловаться на боли, а поэтому главным признаком остеомиелита является то, что ребенок перестает двигать пораженной конечностью (ручкой или ножкой), которая просто «повисает». При пеленании и любом прикосновении малыш плачет из-за боли.

Лечение остеомиелита у новорожденных детей, так же, как и в любом другом возрасте, должно начинаться как можно раньше. При эпифизариом остеомиелите производят пункцию сустава, ставят в сустав трубочку, через которую на протяжении нескольких дней в полость сустава вводят антибиотики. Местное лечение проводят на фоне массивной общей терапии, в том числе антибиотиками.

Страницы: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]

footer mam