Уролог, развитие ребенка

ПОНЯТИЕ НЕФРОЛОГИИ И УРОЛОГИИ

Урология и нефрология — это едва ли не самые интересные и важные разделы медицинской науки, а если они употребляются со словом «детская», то присоединяется еще и высокая степень ответственности за маленького пациента.

Органы мочеполовой системы весьма чувствительны к разного рода повреждающим факторам, действующим во время внутриутробного развития. Уже с девятой недели развития плода почки начинают функционировать и «учиться» продуцировать мочу, которая является основным компонентом околоплодных вод. Таким образом, по состоянию околоплодной жидкости и ее количеству можно косвенно судить о работе почек еще не родившегося человека.

В древние века врачи уже догадывались о многогранной функции почек, не ограничивающейся удалением жидкости и шлаков из организма. Градуированный стеклянный сосуд для сбора мочи изображался как эмблема медицины. В 1696 году в Париже вышла книга «Зеркало мочи, посредством которого можно определить темперамент, настроение, локализацию и причину болезни, книга полезная для каждого, даже для врачей». Сегодня врач любой специальности, а особенно нефроуролог, в своей работе опирается на результаты исследования мочи.

В анализе мочи, как в зеркале, можно распознать самые незначительные «поломки» организма ребенка. Это связано с тем, что почки отвечают не только за поддержание водного обмена на должном уровне, но также регулируют ионный состав плазмы крови и внутриклеточной жидкости — постоянство внутренней среды организма, так называемый гомеостаз. Сохранение необходимой концентрации ионов калия и натрия независимо от количества поступления этих элементов из внешней среды — довольно сложная и ответственная задача, с решением которой здоровые почки хорошо справляются.

Немаловажной функцией почек является поддержание кислотно-щелочного равновесия крови. Почкам отводится ведущая роль в регулировании артериального давления. Гипертонией осложняется целый ряд почечных заболеваний, о которых зачастую узнают только после того, как замечают стойкое повышение артериального давления.

Кроме того, доказано участие почек в кроветворении и формировании некоторых факторов свертывающей системы крови. Так что почка не только вырабатывает мочу, очищая организм от шлаков, но имеет и множество других «обязанностей».

Все это и многое другое, связанное с нарушением функции и болезнями почек, изучает и объясняет нефрология — наука о почке. В обывательском понимании нефрологию отождествляют с терапией, а нефролога — с терапевтом, в отличие от урологии, которую считают хирургической дисциплиной.

Однако урология — это более емкое понятие, включающее в себя нефрологию, андрологию — науку об органах мужской половой сферы в норме и патологии, урогинекологию — науку о сочетанных заболеваниях женских половых и мочевы-делительных органов, фтизиоурологию — науку о туберкулезном поражении органов мочеполовой системы, онкоурологию — науку об опухолях, которые растут в органах мочевыделительной и мужской половой системы.

Детская урология занимает особое место. Она выделилась из детской хирургии, унаследовав все лучшие качества урологии на основе принципов и подходов педиатрии. Детская урология изучает врожденные и приобретенные заболевания перечисленных выше органов и систем в растущем организме.

Детей с уронефрологической патологией довольно много. Каждый четвертый ребенок на приеме участкового педиатра обращается с жалобами на отклонения в мочеполовой системе. Нередко проявления заболеваний почек и мочевыводя-щих путей не соответствуют таковым с обывательской точки зрения, что служит причиной позднего обращения к специалисту и запоздалого лечения. Излишне повторять о важности ранней диагностики пороков развития и заболеваний и своевременно начатого лечения. Ведь именно это оказывает решающее влияние на результат.

Современные приборы позволяют выявить заболевание даже в периоде внутриутробного развития, однако все достижения медицинской техники сводятся к нулю из-за низкой осведомленности врачей женских консультаций в вопросах лечения врожденных урологических заболеваний. Одно и то же заболевание в зависимости от своевременности диагностики, степени его выраженности либо обрекает пациента и его родителей на пожизненное лечение, либо бесследно излечивается. Поэтому решение вопроса о судьбе беременности при выявлении того или иного порока развития у плода принимается коллективом специалистов совместно с будущей матерью и ее близкими.

Что же должны знать родители, на что обращать внимание, чтобы не пропустить и как можно раньше выявить заболевания почек, мочевыводящих путей, а также половых органов у своего ребенка и вовремя обратиться к детскому урологу или нефрологу?

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

У каждого человека должно быть две почки, расположенные высоко в поясничной области под краем реберной дуги по бокам от позвоночника.

Почка — бобовидный орган, который может целиком разместиться на ладони, имеет губчатую структуру. Функциональной единицей почки является нефрон. Он состоит из клубочка, где происходит процесс фильтрации крови с образованием первичной мочи, и канальца, где благодаря обратному всасыванию моча становится концентрированной, далее идет собирательная трубка. Как лучами, почка пронизана тончайшими трубочками-канальцами, берущими начало в корковом слое от клубочков, расположенных у наружной поверхности почки, и открывающимися в почечные чашечки и лоханку.

Мочеполовая система

Лоханка переходит в мочеточник, который спускается вниз, в полость малого таза, где впадает в мочевой пузырь. Стенки лоханок, мочеточников и мочевого пузыря состоят из нескольких слоев. Изнутри их выстилает слизистая оболочка. Очень важным в функциональном отношении является мышечный слой, который, волнообразно сокращаясь, обеспечивает принудительное продвижение маленьких порций мочи из верхних мочевыводящих путей в мочевой пузырь. Независимо от состояния человека, времени суток и положения тела при нормальном питьевом

режиме и температуре окружающей среды в мочевой пузырь из устьев мочеточников постоянно поступает моча у взрослых со скоростью примерно 1 мл в минуту.

Работа мочевого пузыря состоит из двух фаз: фазы накопления и фазы опорожнения пузыря. Расслаблением детрузора (мышечной стенки мочевого пузыря) обеспечивается низкое внутрипу-зырное давление, при этом сфинктеры (мышечные жомы) мочеиспускательного канала надежно перекрывают выход мочи из мочевого пузыря. Когда пузырь наполнен до предела, давление внутри него поднимается, о чем поступает сообщение по проводящим нервным путям в центры мочеиспускания, расположенные в спинном и головном мозге. Оттуда дается команда задержать мочеиспускание, если нет подходящих условий опорожнить мочевой пузырь.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Далекому от медицины человеку невозможно правильно установить заболевание своего ребенка. Хорошо, если родители могут хотя бы определить направление или специалиста, к которому следует обратиться при тех или иных симптомах. К урологу или нефрологу больных чаще всего направляют педиатры или специалисты другого профиля. Что же чаще всего приводит пациентов на прием к урологу или нефрологу?

Во-первых, патологические изменения в анализах мочи. Иногда родители сами замечают тревожные симптомы — мутный осадок, необычный цвет, напоминающий мясные помои или темное пиво, исходящий от мочи неприятный гнилостный запах и т. д. Следует иметь в виду, что моча может изменять цвет при употреблении в пищу свеклы, моркови, ревеня, некоторых лекарств.

Направление на исследование мочи дает участковый педиатр. Анализы мочи необходимо делать всем детям в первые 3—6 месяцев жизни, затем в 1 год, 3 года, 5 и 7 лет. Причем такая профилактическая проверка мочи делается даже тогда, когда ребенка ничего не беспокоит. В жизни анализы мочи собирают гораздо чаще. Врач назначает анализ мочи и после перенесенных респираторно-вирусных инфекций, и перед очередной прививкой, и при поступлении в детское учреждение.

Отклонения в анализах мочи служат самой частой причиной направления ребенка на консультацию к урологу или нефрологу. Плохой анализ не всегда свидетельствует о заболевании почек или мочевых путей. Патологические примеси могут попасть в мочу с наружных половых органов.

Поэтому очень важно правильно собрать мочу. Для обычного общего анализа собирают в чистую баночку утреннюю порцию. Перед мочеиспусканием следует обмыть наружные половые органы теплой проточной водой. На анализ обычно берут всю порцию. Если у ребенка отмечаются признаки воспаления наружных половых органов (баланопостит у мальчиков или вульвовагинит у девочек), мочу на анализ в этот период лучше не собирать, а в случаях срочной необходимости забор мочи делает врач с помощью катетера. Причем нужно учитывать: чем меньше промежуток времени между сбором мочи и ее исследованием, тем точнее результат.

Вторая по частоте причина обращения к нефроурологу — нарушения мочеиспускания, так называемые дизурические явления.

Мочеиспускания могут быть болезненными, при этом важно отметить, когда возникают боли — в конце, начале или на протяжении всего акта мочеиспускания, как часто ребенок мочится или, что опаснее всего, отсутствие мочеиспусканий.

К дизурическим явлениям относят и такой неприятный симптом, как недержание мочи — энурез. Обращаясь к урологу по поводу недержания мочи, родители должны быть готовы ответить врачу на следующие вопросы: когда отмечаются случаи недержания мочи — днем или ночью, во время сна или бодрствования? В последнем случае очень важно уточнить, выводит ребенок всю мочу или только несколько капель; предшествует ли этому позыв на мочеиспускание или он отсутствует независимо от степени наполнения мочевого пузыря. Полезно перед посещением врача составить график ритма спонтанных мочеиспусканий, в котором записаны время и объем каждого мочеиспускания в течение суток. Необходимо помнить, что часто энурез можно вылечить, надо только точно знать его причину. И в этом у врача нет лучшего союзника, чем родители ребенка, ведь зачастую они страдают больше, чем их «мокрые» дети.

На третьем месте среди причин обращения к уронефрологу стоят боли. В детской практике этот симптом имеет свои особенности. Так, если взрослые говорят: «Почки болят» и показывают на поясницу, то дети не знают, где у них расположены почки и когда они болят, ребенок говорит, что у него «болит животик», и, как правило, показывает пальцем на пупок.

У малышей боли в животе или в поясничной области почечного происхождения могут сопровождаться вздутием живота и даже однократной рвотой, но это уже симптомы грозного заболевания, при появлении которых следует срочно обратиться в ближайшую детскую больницу, где есть урологическое или хирургическое отделения. Очень много болезней, в том числе и опасных для жизни, которые проявляются болями в животе. Только опытный врач может решить, с чем эти боли связаны, в каком направлении необходимо обследовать ребенка и какое предпринять лечение.

Врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей часто сопровождаются появлением опухолевидного образования в животе или поясничной области. Иногда это обнаруживают сами родители во время купания или переодевания ребенка. Это может быть увеличенная или неправильно расположенная почка, растянутый переполненный мочевой пузырь и т. д. В таких случаях обязательна консультация детского уролога или нефролога.

Не лишним будет обращение за советом к специалисту, когда известно, что кто-то из родителей или родственников ребенка страдал заболеваниями почек или мочевыводящих путей. Урологическое обследование позволит убедиться, что ребенок не унаследовал эти заболевания, или подтвердить неприятное подозрение.

Некоторые тяжелые пороки развития, как, например, поликистоз или гипоспа-дия, передаются по наследству соответственно по доминантному или рецессивному типу. Доминантный тип наследования означает, что если один из родителей болен, то половине детей обязательно передастся данное заболевание. При рецессивном типе шансов передачи болезни от родителей к детям значительно меньше. Таким образом наследуется удвоение почек. У себя в клинике мы оперировали нескольких детей с удвоением почки, родители которых в детстве были оперированы у нас по поводу такого же заболевания.

Врожденные заболевания почек и мочевыводящих путей не увидеть простым глазом. Однако существуют видимые пороки развития, с которыми довольно часто сочетаются аномалии мочевой системы: так, например, искривления позвоночника в результате его неправильного формирования у 70% детей сопровождается уронеф-рологической патологией. Урологическое обследование также необходимо проводить при неправильно сформированных заднем проходе, наружных половых органах.

Особое внимание следует уделить таким, казалось бы, далеким от уронефроло-гии симптомам, как отставание в росте и физическом развитии, «О»-образное искривление нижних конечностей, «беспричинные» подъемы температуры тела до 38—40 градусов, повышение артериального давления, усиленное чувство жажды, большой объем выделяемой мочи. Иногда эти проявления могут быть едва ли не единственными внешними признаками хронического почечного заболевания.

УРОНЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Современный комплекс уронефрологичеЪких обследований достаточно широк. Некоторые из них весьма дорогостоящие.

Прежде чем применить супердорогие методы исследований, врачи-нефроуро-логи используют весьма информативные и наименее «вредные», как говорят медицинские работники — малоинвазивные методы обследования. Среди них на первом месте стоит ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно практически безвредно для пациента, но дает столько информации опытному специалисту, что иногда позволяет установить или снять диагноз, не прибегая к другим методам диагностики.

Родителям следует помнить, что только врач может разумно определить объем необходимых исследований. УЗИ — это один из методов обязательного обследования, то есть оно показано всем пациентам с предполагаемой почечной патологией.

В некоторых случаях ребенку необходимо провести рентгеновское обследование почек и мочевыводящих путей, которое называется экскреторная урография.

Цистография — это рентгеновский снимок мочевого пузыря при заполнении его рентгеноконтрастным веществом.

При заболеваниях мочевого пузыря часто используется эндоскопический метод диагностики: при помощи специального освещения врач глазом осматривает слизистую оболочку мочевого пузыря. Сегодня возможности цистоскопии значительно расширились. С внедрением новой техники осмотру исследователя открылись мочеточник и даже почечная лоханка! В повседневную практику вошли тонкие хирургические вмешательства на мочевом пузыре под контролем цистоскопа. В последние годы ученые обратили внимание на то, что в некоторых случаях причина тяжелого поражения почек и верхних мочевых путей скрыта в неправильной работе мочевого пузыря. Внешне это проявляется различными нарушениями акта мочеиспускания, но бывает, что болезнь протекает скрыто или, как говорят врачи, бессимптомно.

В таких случаях определить характер нейрогенных нарушений деятельности мочевого пузыря помогает уродинамическое обследование. Результаты исследования позволяют точно подобрать наиболее эффективное лекарство для лечения ребенка. Важным блоком в уронефрологическом обследовании являются функциональные пробы почек.

Когда для постановки диагноза описанных методов недостаточно, врачи-неф-роурологи используют и компьютерную томографию, и ядерно-магниторезонанс-ную томографию, и аортографию, и биопсию почки, мочевого пузыря или яичка.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит — это иммунное воспаление преимущественно в клубочках почек в результате воздействия инфекции и аллергии.

Течение заболевания может быть острым и хроническим. Острый процесс развивается через 7—21 день после перенесенной инфекции —ангины, скарлатины, респираторного заболевания, обострения хронического тонзиллита или аденоидита и др., после аллергической реакции, переохлаждения, проведения профилактической прививки.

Различают несколько форм гломерулонефрита в зависимости от вида и степени выраженности изменений в клубочках.

Первыми признаками заболевания могут быть повышенная утомляемость, бледность, головные боли, снижение аппетита, припухлость век. Позднее появляются отеки конечностей, туловища, лицо становится одутловатым. Быстрое нарастание веса ребенка говорит о наличии скрытых отеков. Уменьшается число мочеиспусканий и суточное количество мочи. Возможно повышение артериального давления. Моча может быть красной и мутной на вид — цвета «мясных помоев» или бурой и пенистой.

При хроническом течении гломерулонефрита внешние признаки болезни выражены слабо или вообще отсутствуют, но по анализам мочи можно заподозрить это заболевание. Подтвердить диагноз гломерулонефрита с помощью специальных анализов и исследований несложно.

Однако в отдельных случаях для уточнения характера поражения почечной ткани приходится прибегать к таким инвазивным исследованиям, как биопсия почки. Эту операцию проводят под местным или общим обезболиванием. Под ультразвуковым контролем с помощью специальной иглы через прокол в поясничной области берут маленький кусочек почечной ткани для микроскопического исследования. Это необходимо для целенаправленного подбора медикаментозного лечения.

Острый период гломерулонефрита является показанием к стационарному лечению. Назначение постельного режима и его продолжительность определяют индивидуально, в зависимости от тяжести состояния. Для быстрого выздоровления и благоприятного исхода заболевания огромное значение имеют режим и диета. В первые дни болезни, когда выражены отеки и повышено артериальное давление, необходимо исключить из рациона поваренную соль и белковую пищу (творог, мясо), но ребенок не должен голодать. Его можно кормить любой кашей, овощами и фруктами, сладости и жиры не ограничивают. Если ребенок получает гормоны, то ему в питании необходимы продукты, богатые калием: курага, изюм, чернослив. По мере улучшения состояния диету расширяют. После выписки из стационара еще в течение года из рациона необходимо исключить крепкие мясные и рыбные бульоны, копчения,пряности.

Дети, перенесшие гломерулонефрит, подлежат диспансерному наблюдению у педиатра и нефролога. Регулярно контролируются анализы мочи, крови и артериальное давление. Некоторые больные продолжают амбулаторное медикаментозное лечение. В периоде выздоровления используют травы, обладающие противовоспалительным действием: зверобой, мяту, тысячелистник, лист земляники, овес, ячмень, василек, сок рябины обыкновенной и черноплодной, минеральные воды слабоминерализованные — смирновскую, славяновскую, ессентуки № 20.

Для предупреждения возможных обострений необходимо избавить ребенка от хронических очагов инфекции — хронический тонзиллит, аденоиды, кариес зубов.

В первый год после перенесенного гломерулонефрита не рекомендуются занятия физкультурой в общей группе, плавание в бассейне и купание в открытых водоемах.

Особую осторожность необходимо проявлять при проведении профилактических прививок, так как они могут спровоцировать обострение заболевания.

После стационара ребенок может быть направлен только в местный санаторий, так как смена климата является дополнительной нагрузкой на организм. В периоде же стойкой ремиссии (не менее года) возможно пребывание в санаториях юга (Же-лезноводск, Крым, Анапа). Сухой теплый климат благоприятно влияет на почки.

Интерстициальный нефрит

Интерстициальный нефрит — заболевание, протекающее с поражением межуточной ткани почек (интерстиция). Возникает заболевание в результате токсикоаллергического влияния микробов, вирусов, лекарств, дисметаболических нарушений в организме. Заболевание встречается в любом возрасте. Острая форма имеет более благоприятное течение, чем хроническая.

Нередко признаки болезни возникают на фоне какого-либо заболевания или приема лекарств — антибиотиков, сульфаниламидов, диуретиков, обезболивающих, больших доз витамина D, введения контрастного вещества. Иногда трудно решить, что явилось причиной — само заболевание или лекарство, которым проводили лечение.

Первыми признаками поражения почечной ткани являются жалобы на боли в пояснице, суставах, одновременно может появиться аллергическая сыпь на теле. Можно заметить, что ребенок стал меньше мочиться, но затем он, наоборот, выделяет слишком много мочи (обычно объем выделенной мочи за сутки составляет приблизительно 2/3 выпитой жидкости). В анализах мочи находят изменения, особенно характерно снижение удельного веса.

Если возникновение интерстициального нефрита связано с приемом лекарств, то отмены последнего иногда бывает достаточным для выздоровления. В тяжелых случаях лечение проводят в стационаре.

Чтобы предупредить возникновение этого заболевания, необходимо проводить контроль за анализами мочи, принимать лекарства и делать обследования только строго по показаниям. Так, в настоящее время во многих случаях рентгенологическое исследование почек с контрастным веществом может быть заменено ультразвуковым. Следует избегать приема лекарств и продуктов, вызывающих аллергию. При заболеваниях давать ребенку достаточное питье. Для этого можно использовать клюквенный или брусничный морс, минеральные воды.

Страницы: [ 1 ] [ 2 ]